Déclaration de sinistre Assurances véhicules à moteur Type de sinistre Responsabilité civile (RC) Casco collision Casco partielle Accident occupant Données du conducteur Nom * Prénom * Entreprise Adresse Localité Téléphone Date de naissance Date du permis de conduire Données du véhicule Marque et type * Plaques no * No de matricule 1ère mise en circulation (MM/AAAA) Si plusieurs de vos propres véhicules sont endommagés, joindre une liste séparée avec tous les détails nécessaires. Circonstances du sinistre Date du sinistre * Heure du sinistre * Lieu du sinistre Rapport de police Oui Non Poste de police concerné Vous estimez-vous responsable ? Oui Non Si non responsable, précisez Déroulement de l'accident Y a-t-il des blessés ? Oui Non Réparateur / carrosserie Partie(s) de votre véhicule endommagée(s) Données du tiers impliqué (RC uniquement)Propriétaire du véhicule tiers Nom, Prénom (propriétaire tiers) Adresse complète (propriétaire tiers) Date de naissance (propriétaire tiers) Téléphone (propriétaire tiers) Conducteur tiers (si différent du propriétaire) Nom, Prénom (conducteur tiers) Adresse complète (conducteur tiers) Date de naissance (conducteur tiers) Téléphone (conducteur tiers) Véhicule tiers Marque et type (véhicule tiers) Plaques no (véhicule tiers) Partie(s) du véhicule tiers endommagée(s) Si plusieurs véhicules tiers sont endommagés, joindre une liste séparée avec tous les détails. Autres dommages matériels à des tiers Y a-t-il eu d'autres dommages ? Oui Non Type d'objet(s) endommagé(s) Propriétaire — Nom, Prénom Adresse complète (autre propriétaire) Téléphone (autre propriétaire) Documents à transmettre Documents joints Photos du sinistre Devis de réparation Constat à l'amiable (si dommage à un tiers) * Champs requis Envoyer la déclaration
